CRF 신부전증 간호 진단 (간호학과 컨퍼런스 자료)

안녕하세요. health rn입니다. 
10년 전 제가 간호학과 다닐 때 작성했던 케이스 컨퍼런스입니다. 
학생 때 작성한거라 부족한 점이 많지만, 혹시라도 도움 되시는 분 있을까 공유합니다.^^ 
앞으로 다른 간호사 정보들도 공유 할 게 있으면 공유하도록 하겠습니다. 

신부전증 CRF

1. 일반적 사항

성명: 홍00 종교: 불교
나이: 69세 경제상태: 중하 계층
성별: 여자 가족력: 뇌출혈
 

2. 건강력

1) 주 호소: pain은 없으시다고 하시고 다른 문제는 어지러움과 식욕부진, 시력장애 를 호소하심
S: “ 내가 당뇨 때문에 입원했지 아프거나 힘든 건 없어.... 그냥 조금 어질 어질 한데 누워지 내니 뭐 문제 없고 눈은 예전부터 잘 안보였어 그건 됐고 밥맛이 없다 아가씨야 나 빵 줘 빵먹을 란다”
2) 현병력: CRF
① 발병: 3년 전 쯤 갑자기 어지럽고 이상해서 병원을 내원 후 CRF 판정 받으심
촉진이나 완화 시키는 요인은 없고 pain 도 없으심
② 특성: pain은 없으시고 pain 느끼신 적이 없다고 호소 하심 자신은 매우 건강 하다고 DM 때문에 입원하셨다고 말씀 하심
③ 증상 사정:
- 식욕부진: s " 밥맛이 없다.... 빵줘 빵먹고 싶다.“
o : 밥을 1/6 드시고 나머지는 다 남기심
- 몸무게 감소: o: 56.9kg에서 한 달 사이에 56kg = 0.9kg 감소
- 기억력 감퇴: o: 이전의 기억과 5분 전의 기억도 못하심 mmse 점수가 13점 으로 인지도가 낮으신 것으로 확인됨
- 호흡곤란: 한번 씩 호흡 곤란 호소 ( 실습 중에는 관찰 하지 못했으나 EMR 에서 확인 가능) 4/7 chest pa R/O pulmonary edema
- 시력 장애: S"눈이 잘 안보인다“
- 어지러움증 : S “어질어질 한데 주워 있음 괜찮아.”
O cbc 검사 결과 4/8 hemoglobin 7.8
4/7 hemoglobin 7.0 Low 상태
- 치아 문제: O: 관찰 결과 치아상태가 안좋고 앞니 2개 정도 소실됨 pain은 없음
④발병 이후의 과정
: 계속적이고 만성적이시며 진행 과정은 현재 5단계 말기 CRF로 나쁘시다. 치 료의 효과는 본인은 좋아지고 있다고 하나 5단계 말기 CRF로 큰 치료의 효 과는 아직 없다. 현재 혈액 투석을 받고 있는 중이다.
 

3. 과거력

① 질병력: - 심혈관계 질환: 고혈압
: 현재는 120/60으로 잘 조절 중에 있음
- 내분비계 질환: 당뇨 DM
: 당뇨가 심해서 입원하셨다고 강조하심 DM 때문에 영대 병원 입원하셨다고 말씀하심 EMR 에서는 사정 내용에 포함되어 있 지는 않음
BST식전:190식후:322(정상범위: 식전 80-100 식후: 170-200)
- 기타: 수술 ( 제[왕절개, 혈관 이식 수술)
: 둘다 수술 연도를 기억하지 못함.
② 알레르기: 없음
③ 예방 접종: B형 간염, 인플루엔자 둘다 접종 안하삼.
④ 습관: 음주, 흡연, 커피, 차 전부 마시지 않고 사탕 하루에 4알 정도 섭취하셨 으나 현재는 DM으로 섭취를 안함.
⑤ 투약: 과거에는 복욕 중이 약이 없음 현재는 쿠에티정 25mg(정신분열약) 과 바로메졸 캡슐(궤양 약) 훼로바- 유서방정 (빈혈) 약을 복욕 중 임

4. 가족력

아버지: 뇌출혈
배우자; 위암
5. 과거의 건강문제: DM 외에는 과거에 건강했다고 말씀하시면서 아픈 곳이 없었다 고 하심.
 

< 간호 과정>

진단 1: 고열과 관련된 안위변화

 
사정 S: " 덥다 “
“ 선생님 열나요”
O BT: 37.8
얼굴과 몸이 전체적으로 붉음
몸을 뒤치적 거리며 옷을 벗으려고 함
간호사를 불러 아프다고 하심
 
목표: 단기 목표: 체온을 정상 범위(36.5-37.5)로 낮추어서 안위를 편안하게 해드림.
 
계획: 1. 해열제를 투여한다.
2. 얼음팩을 제공한다.
3. 미온수 마사지를 통해 열을 내리고 안위를 증진한다.
4. 주기적으로 BT를 체크한다. (30분 마다 열이 내리면 1시간 마다)
 
수행&이론적근거: 1. 피록시캄을 IM 으로 주입함
: 피록시캄은 해열 진통제 이다.
2. 미온수로 물수건, 마사지 적용을 했다.
: 미온수로 닦는 것은 열을 내려주고 마사지는 안위를 증진
3. ice bag에 1/2 채우고 액와와 서혜부에 적용
: ice bag을 통해 체온을 효율적으로 내릴 수 있다.
4. 30-1시간 마다 BT 체크
: BT를 자주 체크 함으로 경과와 ice bag의 제거 혹은 재 적용 을 사정하고 ice bag 적용부위의 피부와 순환을 체크한다.
 
평가: 체온이 37.8도에서 37.3으로 떨어졌다.
 

진단 2: 혼돈, 시력감퇴, 근육의 약화와 관련도니 신체손상 위험성

 
사정 S "어지러워요“
“ 다리에 힘이 없어요”
팔을 흔들고 불안정해 보임
O 시력이 불안정함 흐릿하고 보이고 큰 글씨를 못 읽으심
하반신에 힘 조절을 못하여 부축과 휠체어가 필요함
골격과 몸이 허약해져있음
인지력 저하 MMSE-K 점수 13점
낙상 위험도 점수 15점
약물 현재 5개 이상 복용중
 
목표: 장기 목표: 낙상 점수를 9 이하로 낮춘다.
낙상 횟수를 0으로 유지한다.
단기 목표: 낙상의 위험요인을 제거하고, 환자를 교육하고 환자가 스스로 조심 할 수 있다.
 
계획: 1. 침상 높이를 낮추고 side rail을 올리고 낙상주의 푯말을 붙인다.
2. 물리치료사와 컨설트를 통하여 하반신 근육 운동을 한다.
3. 화장실이나 검사를 갈 때 앉았다가 일어나고, 휠체어 사용시 부축을 하며 꼭 브레이크를 잠구는 것을 생활화 한다.
4. 자기 전에는 화장실을 미리 가서 화장실 가는 횟수를 줄인다.
5. 보호자와 환자에게 낙상의 위험성을 설명하고 환자를 혼자 두지 않게 하 여 꼭 side rail을 올리는 것을 교육한다.
6. 손억제대를 사용하여 낙상을 방지한다.
 
수행&이론적 근거: 1. 침상 높이를 낮추고 side rail을 올린다.
: side rail과 낮은 침대 높이는 낙상을 예방한다.
2. 움직이실 때에는 앉았다가 일어나고 휠체어는 항상 브레이크를 잠군다.
: 갑자기 일어서면 기립성 저혈압으로 쓰러지거나 휘청거릴 수 있고 휠체어를 타다가 발생하는 낙상의 횟수가 많다.
3. 자기전에 화장실을 미리 가게 한다.
: 밤이 되면 어두워서 잘 보이지 않고 넘어질 확률도 높기 때문 에 주무시기 전에 해결 하도록 한다.
4. 손 억제대 적용함.
: 억제대를 통해서 몸이 흔들리거나 떨어지는 것을 예방한다.
 
평가: 단기 평가: 낙상이 아직 발생하지 않았고 억제대 적용을 통하여 몸이 많이 움 직이는거나 위험한 횟수가 줄어든 것이 관찰 된다.